地域医療を支えた東北大学病院の教え

第12回 フィジシャン・サイエンティストに

東北大学はリサーチマインドを持った医師、科学者でもあり、医師でもあるフィジシャン•サイエンティストを育成したいと考えています。
単なる臨床医にとどまらず、研究心や探究心のある医師の育成を目指して、医学科3年次の19週間（約5カ月間）、学生はそれぞれの研究室に配属され、研究に従事することができます。国家試験が大変なのに、余裕をかましたように基礎研究をさせているので、学生からは国試対策をしてくれと言われたりもしています（笑）。
それでも、この修練には意味があります。

臨床医が臨床をしていると、色々なところにクリニカルクエスチョンがあります。そうした疑問を持って、そこから研究のアイディアが出たりするわけです。
臨床医として、毎日のルーティンに決められた医療をすることも大事ですが、臨床の中から新しいもの、neuesを見つけていく素晴らしさ、面白さ、楽しさを味わって欲しいと私たち教官側は学生に提案しています。医師になったからといって、研究を全くしないということはありません。
東北大学にはメディカル・メガバンク機構があり、ゲノム解析も行えますので、「こういう病気の人は遺伝子の性質はどうなっているのだろう」と、臨床的な疑問をゲノムの分野に還元していくこともできるわけです。臨床にはいまだに分からないことが多くあるので、医師として、それを調べていくことの重要性を東北大学では伝えています。その一環として19週間基礎医学修練カリキュラムがあるわけです。

先日まで食道アカラシアの研究をしていたのですが、それがほぼ一段落しましたので、今度は教育ツールを作ることを始めてみようかと思っています。
石巻市の災害医療ACT研究所が主催している災害医療コーディネート研修はとても評判が良く、現在34府県から委託を受け、自治体の災害対策の担当者に向けた研修会のコーディネートを行っています。
その研修会の「試合コース」には6つのコンテンツがあります。災害想定俯瞰演習、避難所アセスメント演習、本部運営技術演習、本部運営体験ゲーム、避難所運営ゲーム、救護班調整演習といったもので、「災害医療では情報を取るのが大事ですよ」「避難所のマネジメントはどうしますか」といった内容を学べるのですが、コロナ禍になり、この研修をオンラインでせざるをえなくなったために、少し効率が落ちたんです。
そこで、これをメタバース化していくのはどうだろうと考えているところです。

うちの研究室で今、進んでいるのは漢方の研究です。うちは漢方内科も標榜し、高山真准教授がリーダーを務めています。高山准教授はとても優秀で、多くの論文を執筆したり、教科書も書いています。
最近の研究は食道がんの周術期にある漢方薬を飲むか、飲まないかでは効果がどう違うのかというものですね。食道がんの術後は誤嚥しやすく、誤嚥性肺炎が合併症の一つになっています。それを減らしたいということで、周術期に漢方薬を投与して、比較検討をしています。
ここでポイントなのは漢方薬は粉末なので、注射薬がないことです。そうすると、手術直後の絶食期間には投与できないため、そういう臨床試験は自分の知る限りこれまでありませんでした。それができているのには理由があります。
東北大学病院の食道がんの手術では患者さん全員に腸瘻といって、身体の外から腸にチューブを挿入し、そこから経腸栄養剤を入れています。その方が栄養学的にはリカバリーが早いからなんですね。それで絶食期間でも腸瘻から漢方薬を入れられるのではないかということになりました。こういう臨床研究は恐らく世界で初めてです。

総合診療科では新型コロナウイルス感染症の患者さんのデータを蓄積して、データベース化しており、その研究を進めています。
新型コロナウイルス感染症を大学病院として対応するのは2023年5月に終わり、宮城県新型コロナウイルス感染症医療調整本部に名前が変わったこともあり、メンバーも大幅に減らしました。私は副本部長として、仕切り役をしていましたが、それも2024年3月一杯で終了しました。

若いときは日々の診療が忙しいですし、忙しいことはこちらもよく分かっています。そこは頑張れと言いたいです。まずは臨床医としてのスキルを上げていくことに注力しましょう。ただ、それで一生を過ごしていくのかと言えば、そうではありません。
医師になりたての頃は100のうち99ぐらいは日々の臨床にしか頭が回らないでしょうが、その中で「どうかな」という疑問に感じたクリニカルクエスチョンを少しずつ研究していくと楽しくなりますよ。
それから大学院への進学もお勧めします。大学院に入学して、研究し、医学博士号のための学位論文を書こうということです。大学院では大学院生それぞれが髪の毛1本ぐらいでも良いから新しい発見をするためのオリジナルの研究をします。
もちろんその研究がうまくいくかどうかは分かりませんし、不確定なことも多いので、研究している過程はとても不安です。実験がうまくいかないこともありますし、うまくいかなければやり直しになります。調べないといけないことも多くあります。
その期間は臨床から離れますので、臨床医としてのスキルが落ちていくのではないか、アルバイトのみの収入になるので、生活にリスクを抱えてしまうなどの心配もあります。
それでも何とか結果を出し、髪の毛1本分でも新しい発見をして、歯を食いしばって、論文にまとめます。そういう人が東北大学には毎年100人います。

研究をするプロセスで、物事を論理的に考え、科学的に判断する能力が身につくことです。これが臨床の世界でも大変役に立ちます。
患者さんを診るにあたっては分からないことの連続です。その分からない問題を解決するために頼れるのは自分の頭だけですから、科学的に物事を考える習慣が身についていると、臨床のスキルがぐっと上がります。こんな私もそうですし、ほかの教官も皆が体感していることだからこそ、東北大学では医学博士号を取れと言っているのだと思います。
良い臨床医には論理的な思考回路が必要であり、それをどこでトレーニングするかと言えば研究なのです。学生にはよく「研究は筋トレのようなものだ」と言っています。

テニス部に入ったとすると、ラケットでボールを打つ練習だけではなく、走り込みやダッシュ、筋トレをします。筋トレ自体はテニス競技そのものとはあまり関連はありませんが、テニスが強くなるためには必要なものです。
研究も同様で、本業に戻ったときの自分に大きなメリットをもたらします。例えば、手術が終わったあとで、病棟から「患者さんの尿が1時間に1ccしか出ません」と電話がかかってきたとします。学生に「君ならどうしますか」と聞くと、「まず腎臓の機能を調べます」「術後出血していないかチェックします」「利尿剤を投与します」とか様々に回答します。
でもそれでは「尿が出ない」という事象を一面的にとらえているに過ぎません。患者がどのような病態だから尿が出ないのか、そこまで考えないとその患者に適切な治療は提供できません。
では、どう考えるべきか。まず論理的に仮説を立てるのです。尿がどこから出るのかというと、腎臓から出ます。そうすると答えは腎臓そのものが壊れているのか、腎臓の後ろから尿が出ていたとしても体外に出せないだけなのか、腎臓に入る尿の原料である血液量が少なくなっているのかの3つのうちのどれかしかありません。これを1つずつ潰していきます。
腎臓に入る血液が少なくなっているのであれば、点滴が足りないのか、出血などで循環血量が減っているのかを調べます。腎臓が壊れているのであれば、腎機能そのものを調べます。腎臓の後ろが壊れているのであれば、膀胱には尿が溜まっているのかどうかを調べます。こういうふうに論理的に考え、問題点を潰していけば解決します。
それを「尿が出ないのなら、利尿剤をやっておいて」とのみ返事をするのは良い医師とは言えません。研究によって、その修練を積んでいるかどうかで、臨床医としてのスキルが変わってくると、私たちは考えています。これが東北大学が目指している「フィジシャン・サイエンティスト」です。
日常の臨床では「いつもやっているから」「いつもこうしているから」という帰納法になりがちですが、「なぜ、そうするのか」という理由が大切なのです。分からないなら分からないでいいので、効率よく調べていけばいいのです。東北大学ではどの診療科に進んでも「良い医師になりたいのなら大学院に入れ」と言われます。研究者になれと言っているわけではありません。
良い臨床医になりたいのであれば、研究する時間を取って、サイエンティフィックで、論理的な能力を身につけられる「筋トレ」をしましょうということです。