第5回　「みなさんには品格のある医師になってほしいです。」北里大学北里研究所病院　副院長　石井良幸先生

第5回　若手医師へのメッセージ

─ 初期研修医への指導で心がけていらっしゃることはどのようなことですか。

今の初期研修医は「将来、どこに入局しようかな」というよりは入局先を大体、決めているという人のほうが多いですね。私としては外科はどのような診療科なのかを分かってもらうことが大事だと思っていますので、「実は外科って、楽しいんだよ。手術も楽しいんだよ」ということを話したりしています。また、外科は生命に直結する分野なので、生命の大切さを伝えることも心がけています。

─ 専攻医への指導に関してはいかがですか。

専攻医にももちろん、外科は生命に関わる診療科であること、生命は大切だということを伝えますが、専攻医は既に外科に入ってきているわけですから、手術についての話をより深くしています。手術は漫然と切っているのではなく、根拠が必要なものなので、エビデンスを知ってほしいです。「こういう手術にはこういうエビデンスがある」ということを知ってもらうだけでなく、私自身がいいと思っている技術を継承したいと考えていますので、より高い専門性を持って教えています。

─ 今の若手医師をご覧になっていかがですか。

どの時代でもそうなのでしょうが、今の若手医師にも個人差があります。優秀な人もいれば、外科医に向いていなさそうな人もいますが、それは仕方のないことでしょう。それから、女性医師も増えてきました。女性医師への教育も難しいですね。

─ 座ってできる腹腔鏡下手術は女性に向いているとも聞きますし、カメラの持ち方も女性は丁寧だとも聞いたことがあります。

カメラの持ち方は個人差がありますね（笑）。腹腔鏡下手術も皆が座ってできるわけではありません。術者が座ると、助手が座れなくなる場合もあります。

─ 腹腔鏡下手術は動画でも勉強できるのですよね。

最近の動画の質は良くなりましたが、手術は動画を見るだけではなく、実際に手を動かさないとできるようにはなりません。それから最近はロボット手術が出てきていますが、ロボット手術は座ってできますね。また、腹腔鏡下手術も3Dになって、手術がしやすくなりました。ただ、全ての手術を腹腔鏡でできるかというと、全部はできません。手術適応の判断が難しい患者さんや腹腔鏡では難しい症例はいくらでもあります。そうなってくると、お腹を開ける手術、お腹を開いてできる手技を持っていないと何らかのトラブルになったときに対応できません。腹腔鏡下手術しかできないとそういうトラブルへの対応ができなくなることを危惧しています。

─ どのような人が外科に向いているのですか。

やはり手先が器用な人ですね。手先が不器用で、手術がなかなか進まない人に誰も手術をしてもらいたくありません。ただ、それなりに訓練をすれば、技術はある程度カバーすることができます。そしてエビデンスを理解していることや、解剖学的な根拠を理解し、ロジカルな考え方ができる人が向いています。アバウトな人は手術が雑になってしまいますが、ロジカルな考え方ができる人の手術はシャープですし、「ここは切っていい」「ここは切るとまずい」という判断が的確です。往々にして、手術が進まない先生は切ってはいけないところを切ったりするので、「そこは違うんだけどな」と思ってしまいます。

─ 今は開腹と腹腔鏡の両方を研修するのですか。

今は9割の手術が腹腔鏡で、腹腔鏡でできなければお腹を開きます。ほぼ全ての手術症例をカメラを使った手術である腹腔鏡で始めるような感じです。

─ 腹腔鏡下手術を習いつつ、開腹手術も習うのですか。

そのケースに当たった場合だけですね。例えば乳がんの手術は以前は拡大手術で、リンパ節郭清も大きく切って取っていました。今は乳房温存手術が主流で、傷を小さくする手術をしています。そのため、解剖学的な理解が難しいのですが、それをしなければいけないケースでは理解しておかないといけません。しかし、大きな手術もできないと何かあったときに対応できないので、大きな手術も学んでおくことは大事なことです。

─ 先生の場合は腹腔鏡下手術と開腹手術の割合はどのぐらいですか。

ほぼ腹腔鏡で、腹腔鏡ができない場合にお腹を開きます。お腹を開くかどうかの判断はその場でしますので、メイク・ディシジョンができるということは大事です。自信がない人は手術が進まないにもかかわらず、腹腔鏡で続けようとするのですが、自分の限界を知っておくことも大切ですし、無理だと思ったら躊躇せずにお腹を開いたほうが良いです。手術で優先すべきことは安全性と確実性です。もちろん傷が小さいほうが良いのですが、そこにこだわっているとトラブルになりかねないので、安全性と確実性を向上させるような練習をしてから手術に臨むべきでしょう。

─ 大腸外科の面白さはどういったところにありますか。

消化器外科の手術全般に言えることですが、自分の腕で人を治すことができるということが一番の遣り甲斐です。なおかつ、それで感謝されるということですね。人から感謝される職業はなかなかない中で、直接、自分が腕を振るって、自らの最善のパフォーマンスを出して、患者さんの病気を治せたら最高だなと思います。それから科学の進歩により、デバイスも進化しましたし、ロボットも出てきました。科学技術も進歩していますから、そういったところに携われることも面白さの一つですね。

─ 逆に大腸外科の難しさはどういったところでしょうか。

人の生命を左右するということです。生命に限らず、機能的な面も左右しかねないですし、そこがやはり難しいです。それで良い結果になればいいのですが、悪い結果になることもあるのが外科医として辛いところです。手術をすることで、皆さんに元気になっていただきたいのですが、皆が皆、うまくいくわけではなく、そうでない方もいらっしゃいます。皆さんを良くしたいと思って手術をするのですが、そうならない方がいらっしゃるのは辛いですし、難しいところです。

─ これから大腸がんは制圧されるのでしょうか。

最近、大腸がんは減少傾向にあります。早期発見、早期治療と言われていますが、大腸カメラがかなり進歩していることやAIの導入により、診断がより確実になってきました。それに加え、大腸カメラによる治療もかなり進歩していますので、そういった意味では手術に回ってくる症例が少しずつ減っているように思います。検診をきちんと受けて、早期治療を受ければ、大腸がんは怖い病気ではありません。

─ 大腸外科の将来はどうなっていくと予想されますか。

国民医療費は40兆円を超えていますし、医療費を削減しないと財政破綻するという状況ですので、行政は医療費削減のために色々な手を打とうとしています。高額医療費制度の上限額引き上げもその一つです。今回は引き上げが見送られましたが、今後はどうなるかまだ分かりません。それから医療資源の集約化が挙げられます。あちらこちらの病院で手術をされると財政負担が大きくなるので、おそらく手術、その中でも高難度手術に関しては基準を満たした大病院でないとできないという方向になりつつあります。そうすると、小さな病院では急性期医療が行えなくなるというジレンマもありますので、小さな病院はなくなるか、どこかに統合されるかということになり、手術は大きな病院で行うという方針になるのではないでしょうか。

─ 若手医師にメッセージをお願いします。

将来、開業したいのか、どこかの病院の院長を目指すのか、研究者になるのかといった目標をきちんと作ることがまずは大事です。それから現状に満足せず、向上心を持つことです。常に新しいことを追究していくという向上心を持ってやっていくとモチベーションを維持できます。そして、臨床でも研究でも自分がやってきたことを必ずまとめておくことです。それを論文にしておくことが大事です。私は下の医師にも「自分がやってきたことを振り返ったときに何をしてきたのかが自分で分からなかったらつまらないので、自分が歩んできた道を必ず紙にしておきなさい」と言っています。それ自体が業績ですし、それがキャリアになり、絶対にキャリア・アップに繋がります。最後に「品格のある医師になりなさい」ということです。私は慶應出身なので、福澤諭吉先生を尊敬していますが、福澤先生は品格という言葉を大事にしていた先生でした。品格とは非常に難しい言葉ですが、「品格のある人間」「品格のある医師」になっていただきたいと思います。