記事・コラム 2023.11.15

地域医療を支えた東北大学病院の教え

【2023年11月】まあ、診ますか

講師 石井 正

東北大学 卒後研修センター

1963年に東京都世田谷区で生まれる。

1989年に東北大学を卒業後、公立気仙沼総合病院(現 気仙沼市立病院)で研修医となる。

1992年に東北大学第二外科(現 先進外科学)に入局する。

2002年に石巻赤十字病院第一外科部長に就任する。

2007年に石巻赤十字病院医療社会事業部長を兼任し、外科勤務の一方で、災害医療に携わる。

2011年2月に宮城県から災害医療コーディネーターを委嘱される。

2011年3月に東日本大震災に遭い、宮城県災害医療コーディネーターとして、石巻医療圏の医療救護活動を統括する。

2012年10月に東北大学病院総合地域医療教育支援部教授に就任する。

現在は卒後研修センター副センター長、総合診療科科長、漢方内科科長を兼任する。

第7回 まあ、診ますか

これは誰が言っていたというのではなく、東北大学の旧第二外科(現 総合外科)の伝統的な「気風」のようなものです。当時の東北大学は医局に入局する前に初期研修をすることになっており、私は公立気仙沼総合病院(現 気仙沼市立病院)で研修しました。
今でこそ、私が担当している総合診療科や救急科などがあり、診断がついていない患者さんをそこで診ていますが、当時はそうした患者さんを担当する診療科がなく、救急科も今ほど発展していなかったんです。
内科なのか、外科なのかを割り振りする人もおらず、患者さんやご家族が「目が悪いのなら眼科でしょ」みたいな判断で、それぞれの診療科を受診していました。そこで当直や日直をしていると、「それはうちの科じゃないから」みたいなケースが発生します。そのとき旧第二外科では「まあ、診ますか」という気風のもとで、腹痛や足の痛みなどを診ていました。
また、大学病院ではあまりないのですが、関連病院では他科に移った患者さんが具合が悪くなったときに「どうしましょう」というコンサルトを受けることがあります。そこで「それは外科じゃないでしょ」と言うのではなく、「『まあ、診ますか』と言え。『それは自分たちのマターじゃないからやらない』とは言うな」という教育を受けてきました。

私は石巻圏合同救護チームを統括していたわけですが、災害対応の現場では予期しない、様々な課題が発生します。それを「それはこのチームの担当ではないから知りません」とできるだけ言わないようにしようというコンセプトのもとで対応しようと、私自身は考えていましたし、医療以外のことであっても、先入観を排して対応することを心がけていました。
チーム全体としても「災害時だから仕方ないよね」という感じで受け止めていましたね。ただ、全国から集まってきた救護班からは「なぜ我々で対応するの」という意見が出ることもありました。そこは「まあまあ」と言いつつ、「セクショナリズムは止めましょう」とミーティングで申し上げたりもしました。

災害時の現場は混乱していますが、その中で最も重要なことは医療救護本部が指揮命令系統を持ち、グランドデザインを示しながらスピード感をもって対応することです。そのためにリーダーには柔軟性が必要で、「これはうちの科のマターじゃない」という態度ではいけません。こうした対応ができたのは第二外科で受けた教育の賜物だと思っています。
石巻赤十字病院も現院長の石橋悟医師は第二外科出身で、当時は救急科のトップを務めていました。現在、救命救急センター長の小林道生医師は第二外科出身ではありませんが、その2人が中心となって、応需100%を達成したのです。満床でも全て受けていましたね。外から来ている救護班が避難所で入院や診療が必要だと判断した患者さんを石巻赤十字病院に連れてきたときに「それは知らない」と断られたら途方に暮れるでしょう。それを全くしなかったので、そのお蔭で合同救護チームの求心力を保つことができました。
石巻赤十字病院にも第二外科的な考え方が特に救急に根づいているので、いまだに応需100%ですし、断ろうものなら「何で断ったんだ査問委員会」が開かれるという話も聞いています。外科の臨時手術にしても、私がいた頃は年間350例ぐらいでしたが、今はその倍になっています。

現在の臨床研修制度が始まったときの国の方針としては、高齢化が進み、患者さんお一人が複数の疾患を抱え、より複雑化してきているので、プライマリケアとしての診療ができる知識やスキルを身につけましょうというものでした。そうしたコンセプトのもとでコアカリキュラムが組まれたうえで、医学部教育や卒後教育がなされてきたので、今の若手医師は以前よりは全科的な知識が増えているように思います。
ただし、これは姿勢の問題も大きいです。確かに初期研修医のときは「幅広く診る」ことを心がけていても、専門研修というプロセスに入ったあとで「専門じゃないので、分かりません」と言う医師が皆無になったわけではないと感じています。

「まあ、診ますか」をするとなると、単純に労働時間が増えますし、働き方改革を進めないといけない昨今ではそれを若手に押しつけると、ブラック職場と言われかねません。
例えば、外科であれば、「まあ、診ますか」で診ても外科ではない疾患のケースもあるし、他科での手術のあとの合併症の場合もあります。そこでセクショナリズムを前面に出し、「他科で作った合併症なんて知らない」と言うことは可能ですし、そのフォローをなるべくしないようにすることも可能です。自分たちでしたものではない手術のフォローアップはストレスフルなものですし、作業量も増えますので、QOLを大事にする若手医師の中には「止めとこう」と思う人もいるかもしれません。
しかしながら、東北大学の総合外科には若手医師が次々に入局しています。忙しいことが好きで、「色々な相談をされたら『まあ、診ますか』だよ」という教育をされることに対して、それを良しとして入局してくる人がいまだに大勢いますし、石巻赤十字病院にしても手術数も増え、忙しい病院になっているにもかかわらず、初期研修のフルマッチが続いているのは頼もしいですね。17時に帰れるような病院を選んで研修する若手医師をクローズアップして「最近の若者は…」と言うのは簡単ですが、忙しく、ストレスフルな環境にあえて飛び込んで、医師としてのスキルを磨きたいという若い人も大勢いますし、そういう病院の方が人気病院だったりもしますので、若い人たちも捨てたものではないなと個人的には思っています。

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